Fragebogen Familienname Vorname Straße/Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Handy: Alter: Größe/cm Gewicht/kg Raucher Anzahl der Mitglieder im Haushalt Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe? ↑ Falls ja, bitte für jede weitere Person einen Fragebogen ausfüllen. ↑ Verhältnis zum Leistungsempfänger: Vater/Mutter Familienname Vorname Straße/Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Handy: Fax: Email Wohnen Angehörige im selben Haus? = Default Nein in der Nähe? = Default Nein Der Leistungsempfänger wohnt in? = Default eindem Haus Pflegestufe? = Default II III kaine Härtefall? = Default Nein Pflegestufe beantragt? = Default Nein Wann soll die Beschäftigung beginnen? Wer soll Vertragspartner werden? Kontaktperson oder Leistungsempfänger Beschäftigungsdauer(Monate): Voraussichtliche Arbeitszeit pro Tag: Std., Regelmäßige Nachteinsätze(z.B. Toilettengänge)? Ja Nein Ist/wird ein Pflegedienst beauftragt? Ja Nein Soll der Pflegedienst künftig noch kommen? Ja Nein Einschränkungen/Krankheiten Geistige Situation: klar? Ja Nein Geistige Situation: verwirrt? Ja Nein Geistige Situation: dem Alter normal? Ja Nein Geistige Situation: teilnahmslos? Ja Nein Beweglichkeit: Rollstuhl? Ja Nein Beweglichkeit: kann alleine laufen? Ja Nein Beweglichkeit: bettlägerig? Ja Nein Beweglichkeit:läuft mit Hilfe? Ja Nein Toilette: mit Hilfe? Ja Nein Toilette: selbständig? Ja Nein Toilette: Urininkontinenz? Ja Nein Toilette:Stuhlinkontinenz? Ja Nein Toilette:Katheter? Ja Nein Körperpflege: mit Hilfe? Ja Nein Körperpflege: ohne Hilfe? Ja Nein An- und Auskleiden: mit Hilfe Ja Nein An- und Auskleiden:ohne Hilfe? Ja Nein Nahrungsaufnahme: mit Hilfe? Ja Nein Nahrungsaufnahme: ohne Hilfe? Ja Nein Aufstehen/zu Bett gehen: mit Hilfe? Ja Nein Aufstehen/zu Bett gehen: mit Hilfe? Ja Nein Alzheimer Ja Nein Demenz? Ja Nein Parkinson? Ja Nein Schlaganfall? Ja Nein Schwerhörigkeit? Ja Nein MS? Ja Nein Sonstige Erkrankungen: Vorlieben: ↑ (Fernsehen – welche Filme - , spazieren gehen, Speisen, Literatur – welche - , Spiele, Theater) ↑ Personalanforderungen: Sprachkenntnisse: Deutsche Sprachkenntnisse sind nicht erforderlich Mindestens Grundkenntnisse der deutschen Sprache Erweiterte deutsche Sprachkenntnisse Sehr gute deutsche Sprachkenntnisse Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: Führerschein? erforderlich nicht erforderlicht Raucher? Ja Nein Weitere Anforderungen: "Ja" | "Nein" Tätigkeiten:24-Stunden Rufbereitschaft? Ja Nein Tätigkeiten:einkaufen? Ja Nein Tätigkeiten:kochen? Ja Nein Tätigkeiten:Haus/Wohnung reinigen? Ja Nein Tätigkeiten:Wäsche waschen? Ja Nein Tätigkeiten:Hilfe bei der Körperpflege? Ja Nein Tätigkeiten:Freizeitgestaltung? Ja Nein Tätigkeiten:Ausflüge? Ja Nein Tätigkeiten:Arztbegleitung? Ja Nein Tätigkeiten:Autofahrten? Ja Nein Tätigkeiten:spazieren gehen? Ja Nein Tätigkeiten:Gartenarbeit? Ja Nein Hausgröße/qm Gartengröße/qm Haustierart: andere Leistungen: Freizeitausgleich: ↑ (z.B. 2-3 Std. pro Tag, ein Tag pro Woche, zwei freie Wochenende pro Monat) ↑ Verpflegung Mit Familie oder separate Verpflegung?: Raum für weitere Angaben und Anforderungen: